Terveydenhuolto on vaikeiden priorisointipäätösten äärellä. Piispa Jukka Keskitalo pohtii, miltä kysymys näyttää kristillisen etiikan valossa. Kirjoitus Kristillisessä Lääkärilehdessä 1/2024.

Kun kristillisen lääkäriseuran lehti pyysi minua kirjoittamaan terveydenhoidon priorisoinnin periaatteista, tunsin ensin rimakauhua. Mitä sanottavaa minulla voisi olla aiheeseen, jota kukaan muukaan ei ole kyennyt ratkaisemaan. Hetken mietittyäni ajattelin, että vaikkei olisikaan vastauksia, niin jo hyvien kysymysten esittäminen voi viedä asiaa eteenpäin.

Ryhdyin myös pohtimaan, löytyykö kristillisestä etiikasta periaatteita, jotka voisivat taustalla ohjata vaikeiden valintojen tekemistä. Onhan nimittäin niin, että kaikesta maallistumisesta huolimatta länsimainen hyvinvointimalli rakentuu pitkälti kristillisten arvojen ja Pohjoismaissa erityisesti luterilaisten periaatteiden varaan.

Tilannekuva

Aluksi on syytä katsoa, mikä on se maisema, jossa terveydenhuollon priorisointipäätöksiä joudutaan tekemään. Ensinnäkin terveydenhuollon menot ovat kasvussa. Terveysmenojen osuus Suomen bruttokansantuotteesta oli vuonna 2022 OECD:n laskelman mukaan tasan 10 prosenttia. Vuonna 2020 vastaava osuus oli 9,6 prosenttia, joten parissa vuodessa kasvua on tullut 0,4 prosenttiyksikköä. Trendi on ylöspäin, korona-ajastakin riippumatta, eli terveysmenot kasvavat Suomen bruttokansantuotetta nopeammin.

Vasta perustetut hyvinvointialueet ovat vahvasti alijäämäisiä. Vuonna 2023 alijäämä oli yli 1,3 miljardia euroa. Hyvinvointialuejohtajat ovat yhtä mieltä siitä, että alueiden rahoitus ei vastaa kaikkia alueiden vastuulle siirtyneitä tehtäviä. Hyvinvointialueet ovat aloittaneet mittavat sopeutukset.

Sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöpula on kärjistymässä. Alalle kouluttautuvien määrä ei riitä alkuunkaan korvaamaan eläkkeelle jäävien työntekijöiden määrää. Joidenkin arvioiden mukaan palvelujen saatavuutta joudutaan tämänkin takia rajoittamaan tulevaisuudessa nykyisestä.

Terveysteknologioiden jatkuva kehitys tuo mukanaan omat hyödyt ja haasteet. Samoin tekee uusien hoitomuotojen kehitys, sillä lupaavien mahdollisuuksiensa ohella uusien hoitojen hinnat voivat olla lähes tähtitieteellisiä. Kehittyvä lääketiede tuottaa samalla yhä enemmän diagnooseja. Myös väestön vanheneminen itsessään lisää hoidon tarvetta Suomessa huimasti.

Priorisointikeskustelussa käytettyjä periaatteita

Terveystaloustieteessä priorisointia on lähestytty esimerkiksi rajahyödyn käsitteen kautta. Periaate voi kuulostaa ”kylmältä”, mutta ainakin väestötasolla periaatteesta voi olla hyötyä. Rajahyödyn käsite tarkoittaa sitä, että tietyn rajan jälkeen saavutettu hyöty väistämättä pienenee, vaikka panostuksia tehtäisiinkin lisää. Taloudellinen lisäpanostus tai uudet hoitomuodot eivät siis väistämättä tietyn rajan jälkeen lisää väestötasolla terveyshyötyjä samassa mitassa kuin panostuksen alkuvaiheessa.

Vaihtoehtoiskustannuksen käsite taas osoittaa, että mihin tahansa hoitoon käytetyt resurssit ovat aina jostain muusta toiminnasta pois. Priorisoisimmeko työssä käyvien hoitoa, jotta veroja maksavat ihmiset saataisiin pidettyä töissä vai panostammeko vanhusten hoivaan? Siis niihin vanhuksiin, jotka ovat työllään rakentaneet tämän maamme ja nykyisen hyvinvointimme? Keskitytäänkö kalliisiin uusiin syöpähoitoihin, joista joku harva saa ehkä dramaattisenkin hyödyn? Vai satsaammeko mieluummin useammalle koituvaan, ehkä pienempään hyvään, kuten vaikkapa sairauksien ennaltaehkäisyyn?

Yhtä, kaikkien jakamaa priorisointiperiaatetta ei löydy helposti. Ei ole mitään luonnonlainomaista tietoa, kuinka priorisoida tai rajata hoitoja. Kysymys priorisoinnista on mitä suurimmassa määrin arvokysymys. On kuitenkin selvää, että priorisointi on välttämätöntä.

”Uudet kansantaudit” haastavat terveydenhoitojärjestelmää

Mielenterveysongelmat ovat yksi nopeimmin kasvavista yhteiskunnallisista ja terveydellisistä ongelmista. Ne ohittivat vastikään tuki- ja liikuntaelinten sairaudet suurimpana pitkien sairauslomien aiheuttajana, työelämän suuren kuvan muutostakin seuraillen.

Myös kovaa vauhtia yleistyneen etätyön vaikutukset ovat vielä paljolti tutkimaton asia. Näyttää siltä, että pitkällä aikavälillä etätyön vaikutus hyvinvointiin voi olla kielteinen. Tarvitsemme lähiyhteisöjä. Meillä ei ole vielä ymmärrystä siitä mitä suuri etätöiden määrä vaikuttaa yhdistettynä vaikkapa intensiiviseen tietotyöhön.

Yhteiskunnassa on muutenkin syntymässä yhä enemmän rakenteita, jotka lisäävät yksinäisyyttä. Yksinasuminen on alati kasvava trendi. Erilaiset lähettipalvelut mahdollistavat sen, ettei edes kauppaan tai lounasravintolaan tarvitse lähteä ihmisten ilmoille. Muutkin palvelut ovat muuttuneet yhä anonyymimmiksi. Lähipalvelut vähenevät. Monet palvelukokonaisuudet on automatisoitu niin pitkälle, että voi olla vaikeaa saada enää oikeaa ihmistä keskustelukumppaniksi palvelun käyttöön liittyen. Viihdettäkin kulutetaan nykyään ensi sijassa kotona yksin, entisten elokuvateatterien ja keikkapaikkojen sijaan.

Diakonian määritelmästäkö apua terveydenhoidon priorisointiin?

Diakoniatyön klassisen määritelmän mukaan diakonian tehtävänä on auttaa niitä, joiden hätä on suurin ja joita muut eivät auta. Tämän määritelmän käyttäminen johtaa jatkokysymyksiin: Kenen hätä on suurin? Millainen hätä on suurinta? Yksi vastaus voisi terveydenhuollon kannalta olla tarkastella sairauden vakavuutta ja hoitamattomana siitä aiheutuvan kuoleman nopeutta suhteessa muuten odotettuun elinikään. Lääkäri ja diakoniatyöntekijä eivät myöskään pohdi sitä, onko sairaus tai hätä itse aiheutettua vai ei. Sillä ei ole vaikutusta hoidon tai avun tarjoamiseen.

Keitä ovat ne, joita muut eivät auta? Lapset ja vammaiset ovat yhteiskunnassa niitä, joilla ei työssäkäyvän aikuisväestön tapaan ole edellytyksiä pitää omia puoliaan. Kolmas ryhmä ovat vanhukset, joilla ei usein myöskään ole edellytyksiä puhua omasta puolestaan. Nykyisellään työssäkäyvät ihmiset ovat niitä, joita jotkut muutkin auttavat. Yksi priorisoinnin periaate voisi olla se, että julkisen järjestelmän kautta ne, joilla ei ole työsuhteen tuomaa turvaa, ovat heikoimmassa asemassa.

Yksilön ja yhteiskunnan vastuu

Pohjoismainen hyvinvointivaltio on luonut erinomaisen pohjan ihmisten terveydestä ja hyvinvoinnista huolehtimiselle. On kuitenkin myönnettävä, että tälläkin kolikolla on toinen puolensa. Voi olla, että järjestelmäämme kuuluva yhteiskunnan suuren roolin korostaminen on joissakin tapauksissa omiaan hämärtämään yksilön omaa vastuuta hyvinvoinnistaan.

Tähän liittyvät läheisesti elämäntapakysymykset. Liikunnan vähäisyydellä on voimakas yhteys sairauksien esiintyvyyteen. Epäterveellisellä ravinnolla ja ylipainolla on yhteys keskenään. Lisäksi alkoholinkäyttö on perinteinen suomalaisen yhteiskunnan vitsaus ja merkittävä tekijä mielenterveyden häiriön perusteella myönnetyissä pitkissä sairauslomissa. Alkoholin käytön kustannusten lasketaan olevan yhteiskunnalle vuosittain arviolta 1,4 miljardia euroa. On selvää, että on lisättävä myös tietoisuutta yksilön omasta vastuusta. Yhteiskunnan mahdollisuuksilla auttaa on rajansa.

Sairauden hoitaminen on aina kalliimpaa kuin sairauksien ennaltaehkäisy. Resursseja tulee suunnata yhä enemmän ihmisten neuvontaan ja ennaltaehkäisyyn. Tämän tulisi tapahtua paitsi sotehenkilökunnan niin myös koulujen ja laajemmin yhteiskunnan sekä miksei seurakuntienkin kautta. Kaikki yhteiskunnan toimijat tarvitaan mukaan tähän työhön.

Myös taiteeseen ja kulttuuriin tehtävät satsaukset tuottavat todennäköisesti enemmän kuin mitä maksavat. Esimerkiksi Markku Hyypän tutkimukset ovat osoittaneet, että kulttuuririennoissa käyminen edistää terveyttä ja lisää elinvuosia. Kuoroharrastus on yksi Hyypän hyvinvointia tukevista malliesimerkeistä.

Subsidiariteettiperiaate ja tietämättömyyden verho

Haluan nostaa esiin vielä kaksi käsitettä, jotka voisivat olla avuksi hahmotettaessa priorisoinnin problematiikkaa. Ensimmäinen on subsidiariteettiperiaate eli läheisyysperiaate. Sen mukaan julkisen vallan päätökset tulisi tehdä mahdollisimman lähellä ihmisiä. Ylemmille tasoille tulisi viedä vain sellaiset päätökset, joita ei alemmilla tasoilla voida tehdä. Tämä periaate estää siis byrokratisoitumista ja edesauttaa terveydenhuollossa ihmiskasvoista hoitoa. Tämä periaate on ohjenuorana myös EU:n rakenteessa.

Toinen periaate nousee amerikkalaisen yhteiskuntafilosofin John Rawlsin ajattelusta. Se tunnetaan useimmiten periaatteena ”tietämättömyyden verhosta”. Periaatteen mukaan yhteiskunnan olot voidaan järjestää mahdollisimman hyvin soveltamalla ajatusta, että suunniteltaessa normeja, sääntöjä, lakeja ja asetuksia kukaan yksilö ei vielä ikään kuin tiedä, mihin asemaan hänet tulevassa yhteiskunnassa heitetään.

Tuleeko yksilön kohtaloksi kasvaa kenties varakkaassa, hyvinvoivassa perheessä ja olla varustettuna suotuisilla henkilökohtaisilla ominaisuuksilla? Vai onko hän kenties syntymästään sairas, mahdollisesti heikosta sosioekonomisesta taustasta ponnistava yksilö? Onko osani tarvita terveydenhuollon palveluita läpi ikäni, täysin tahdostani riippumatta, ilman varallisuutta? Vai rakentuuko elämäni alusta lähtien suotuisasti, terveellisten elämäntapojen mukaisesti ja hyvien sosiaalisten turvaverkkojen turvaamaksi?

Tietämättömyyden verhon soveltaminen vaatii jonkin verran mielikuvitusta, mutta näen sen hyvänä työkaluna pohtia yhteiskunnallista oikeudenmukaisuutta. Se tulee myös lähelle Jeesuksen opetusta, kun hän muotoili ns. kultaisen säännön: ”Kaikki, mitä tahdotte ihmisten tekevän teille, tehkää te heille” (Mt. 7:12).

Rukous päättäjien puolesta

Tuska priorisointivalintojen tekemisestä jää yhtäältä terveydenhuollon ammattilaisten ja toisaalta päättäjien kannettavaksi. Päättäjien osa on luoda suuret linjat; terveydenhuollon ammattilaisten osana on näiden soveltaminen operatiiviseen toimintaan ja yksittäistapauksiin. Pidän kuitenkin luovuttamattomana sitä, että lääkärillä on lääketieteellinen autonomia tehdä välttämättömät hoitoon liittyvät ratkaisut yksittäisen potilaan kohdalla.

Näin ollen päättäjille jää vastuu isojen linjojen vetämisestä. Tämä on entisestään vaikeutumassa, sillä kuten todettua yhteiskunnan varallisuus ei näytä kasvavan samaa vauhtia hoidon tarpeen lisääntymisen ja terveysteknologian suomien mahdollisuuksien kanssa. Siksi asian puolesta kannattaa myös vilpittömästi rukoilla. Toivon, että vaikeita päätöksiä tekemään joutuville löytyisi viisautta rukousyhteydestä Jumalaan, elämän antajaan, ja laajemminkin oman hengellisen elämän kautta.

Myös kirkko kokonaisuutena on rukoilemassa näiden vaikeiden valintojen puolesta. Jumalanpalveluksen esirukouksessa rukoillaan, kirkkokäsikirjan rukouksen mukaan: ”Anna päättäjille vastuuntuntoa, niin että he edistävät oikeudenmukaisuutta. Ohjaa heitä toimimaan erityisesti niiden parhaaksi, jotka ovat heikoimmassa asemassa.”

Jukka Keskitalo, Oulun hiippakunnan piispa, teologian tohtori